«Vi har jo blåboka, svartboka og alle listene …» En kvalitativ studie blant pleiefaglig ansatte og studenter om dokumentasjonspraksis i helse- og omsorgstjenesten

Abstract

Selv om elektronisk pasientjournal (EPJ) ble innført i kommunehelsetjenesten i Norge for minst ti år siden, har vi erfart en utstrakt bruk av papirbasert tilleggsdokumentasjon. Formålet med studien var å utvikle kunnskap om hvordan delt dokumentasjonspraksis mellom elektronisk pasientjournal og papirbaserte støttesystemer fungerer, og om dette kan innvirke på pasientsikkerheten. Studien hadde et utforskende design med bruk av fokusgruppeintervju. Vi intervjuet tre ansattgrupper i tre kommuner og tre studentgrupper ved sykepleier- og vernepleierutdanningen på et universitet. Data ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering. Vi avdekket en utbredt bruk av papirbasert dokumentasjon som erstatning for eller supplement til den elektroniske pasientjournalen: lapper, lister, bøker og utskrifter. Dette opplevde informantene var nødvendig for å kunne dokumentere og kommunisere pasientinformasjon internt og mellom enheter. Studien viser at EPJ-systemet våre informanter brukte, ikke fylte behovene de hadde for informasjonsflyt, da systemet kunne være enten fysisk utilgjengelig eller utilstrekkelig. Kombinert bruk av papirbasert dokumentasjon og EPJ medførte fare for pasientsikkerheten fordi informasjonen ble fragmentert og det ble usikkert hva som var gyldig informasjon. Papirbasert dokumentasjon kunne forhindre uønskede hendelser når EPJ var utilstrekkelig eller utilgjengelig. Vi fant likevel at EPJ-bruken var under utvikling og etter hvert erstattet noen av de papirbaserte rutinene. Nøkkelord: elektroniske pasientjournalsystemer, primærhelsetjeneste, , sykepleie, dokumentasjon, kvalitet og pasientsikkerhet, uønskede hendelser

Extensive use of paper-based documentation is discovered in spite of the introduction of electronic patient records (EPRs) for at least ten years ago in elderly care. The purpose of the study was to develop knowledge about how shared documentation practices between an EPR and the use of paper-based support systems work in practice and whether this can affect patient safety. We used a focus group interview with an explorative design. We interviewed three staff-groups in three municipalities. Three group interviews were also conducted with nursing students and social educator students. Data were analysed using systematic text condensation. We discovered a widespread use of paper-based documentation as a replacement for, or supplement to, the Electronic Patient Record: Notes, lists, books and EPR-transcripts. The informants perceived this as necessary in order to document and communicate patient information internally as well as between units. The study shows that the EPR system did not fulfil the need for information flow, as the EPR could be either physically unavailable or inadequate. The paper-based documentation was both used to replace or supplement the EPRs. Combined use of paper-based documentation and EPR posed a danger to patient safety, fragmenting the information, and it brought uncertainty as to what the valid information source was. Paper-based documentation could prevent adverse events when EPR was inadequate or unavailable. However, we found that the use of EPR was evolving, and gradually replaced some of the paper-based routines. Keywords: Computerized Medical Record System, primary healthcare, nursing, documentation, quality and patient safety, adverse events